В форме подлежат отражению сведения об объемах и стоимости:
диспансеризации взрослого населения;
профилактических медицинских осмотров взрослого населения;
диспансерного наблюдения взрослого населения.
Отчетность предоставляется страховыми медицинскими организациями - в территориальные фонды обязательного медицинского страхования субъектов РФ и г. Байконура до 15 числа месяца, следующего за отчетным периодом; территориальными фондами - в ФФОМС, на основании свода отчетности страховых медицинских организаций до 17 числа месяца, следующего за отчетным периодом.