ДМС: суды сочли, что клиника в ряде случаев может отступить от условий гарантийных писем

Медорганизация выставляла [1] страховой компании счета и акты за услуги по ДМС, но они полностью не были оплачены. Клиника неоднократно требовала погасить долг. Страховая предложила провести очную медико-экономическую экспертизу, но представитель компании не пришел. Медорганизация обратилась в суд. Он удовлетворил иск частично.

Суд отклонил [2], в частности, довод страховой о том, что услуги нужно оказывать по гарантийному письму в рамках установленного диагноза. Дело в том, что точный диагноз можно определить по результатам обследования, поэтому указать его на дату выдачи такого письма не всегда возможно.

Если заболевание обострилось или у пациента есть индивидуальные особенности, клиника не вправе отказать [3] в медпомощи из-за того, что услуги нет в гарантийном письме.

Суд не принял [4] довод страховой о том, что согласовывать этапы оказания услуг обязательно. Она считала, что при согласовании ЭКГ не нужно делать расшифровку, описание и интерпретацию данных, так как это разные услуги. Однако в данном случае они неотъемлемые этапы процедуры.

Источник: КонсультантПлюс [5]